EL PROBLEMA ÉTICO Y JURÍDICO DEL PACIENTE QUE RECHAZA LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA

  1. CONSIDERACIONES PRELIMINARES.

Con cierta frecuencia, se verifican expresiones de Voluntad Anticipada (en adelante, VA), en el sentido de establecer limitaciones a determinados tratamientos –incluido el rechazo a la transfusión sanguínea-, lo que requiere de parte de la institución involucrada el instaurar un protocolo específico, delineado según directivas éticas y jurídicas bien definidas. 

Las opiniones vertidas en el presente documento constituyen interpretaciones sobre hipótesis generales y abstractas, de orden jurídico y ético, no referentes a casos particulares. Su naturaleza es meramente enunciativa y su alcance debe presumirse desprovisto de carácter vinculante alguno.

Por otra parte, desde ya adelantamos que no es posible hilvanar una única respuesta que se ajuste armónica y simultáneamente a los postulados de la formación académica de los médicos, a su responsabilidad asistencial y a los eventuales reproches éticos. Naturalmente, cada caso concreto debe ser abordado teniendo en cuenta sus propias particularidades y en cumplimiento de los presupuestos legales recogidos por nuestro ordenamiento jurídico. 

Las vertientes éticas y jurídicas que consolidan el avance de los Derechos Humanos (en adelante, DDHH), las cuales deben ser armónicas y complementarias, pueden transitar un periodo de desfasaje temporal, con la comprensible mayor inercia de la parte normativa. 

Tal desajuste produce transitorias incongruencias ético-jurídicas, las cuales habitualmente son solucionadas en plazos breves por el legislador, lográndose un nuevo equilibrio, que facilita alcanzar la plena vigencia de los DDHH involucrados.  

El problema planteado será visto como un caso particular de aquel, más general, del rechazo al tratamiento. En efecto, lo peculiar de la solicitud de los Testigos de Jehová para justificar su negativa a la transfusión sanguínea está constituido por los fundamentos religiosos en los que se sustenta su postura.  Una segunda diferencia entre ambas VA es que en el caso de los Testigos de Jehová el rechazo a la transfusión sanguínea se plantea de manera absoluta, cualesquiera sean las circunstancias clínicas mientras que en las restantes situaciones se delinean las características propias del estadio evolutivo de la enfermedad para definir las correspondientes adecuaciones de tratamiento. 

A su vez, el rechazo al tratamiento debe ser considerado como la máxima expresión posible del ejercicio autonómico. Por ende, su debido cuidado por parte de los profesionales de la salud resulta preceptivo, en lo que constituye un verdadero paradigma del respeto de la autonomía de la persona del paciente. 

Los aspectos procedimentales citados a continuación cuentan con un amplio consenso, del cual participa el Colegio Médico del Uruguay, por lo que serán simplemente enumerados: pleno reconocimiento de la autonomía del paciente, expresada bajo determinadas condiciones más adelante explicitadas; validez de la Declaración de VA; reconocimiento de la declaración de Objeción de Conciencia de los profesionales de la salud; obligatoriedad de atenerse a los procedimientos documentales especificados en la legislación vinculante y necesidad de abordar cada caso en su especificidad y complejidad intrínseca con el mejor clima de diálogo posible.   

Esta mera enumeración solo pretende aquí mostrar la solidez con que se pretende dotar a la línea de acción finalmente recomendada, a condición de que los instrumentos correspondientes a los elementos allí explicitados mantengan plena validez.

II. LOS FUNDAMENTOS ÉTICOS DEL PROBLEMA. 

UNA CONSOLIDACIÓN BASADA EN EL AVANCE DE LOS DDHH. 

Fundamentos Éticos del Respeto por la Postura de Rechazo a la Transfusión Sanguínea  

El respeto por la autonomía, el marco axiológico del paciente y la preservación de la dignidad de la persona son fundamentales en la atención médica1,2,3.  

En el caso de pacientes Testigos de Jehová que rechazan transfusiones sanguíneas, se deben considerar como centrales los siguientes fundamentos éticos1,2,3,4: 

  • Autonomía del Paciente 
  • Libertad Religiosa y Creencias Personales
  • Posible afectación irreversible de su Dignidad Personal

  • Autonomía del Paciente: 

La autonomía es un principio central en la Bioética actual. Los pacientes tienen el derecho de tomar decisiones informadas sobre su tratamiento, incluso si estas decisiones van en contra de las recomendaciones médicas. Se admite en forma unánime que la debida información es responsabilidad del médico tratante y que debe ser proporcionada en términos sencillos y fácilmente asequibles, incluyendo necesariamente lo que sería posible esperar que ocurra como consecuencia del rechazo al tratamiento. 

Respetar la autonomía implica aceptar la decisión del paciente de rechazar una transfusión sanguínea (o cualquier otro tratamiento propuesto), siempre que esté debidamente informado, tenga pleno conocimiento de las posibles consecuencias de sus decisiones, se halle libre de presiones significativas, sea competente para tomarlas y que tal decisión no comporte daño a terceros. 

  • Libertad Religiosa y Creencias Personales: 

  El respeto por la libertad religiosa y las creencias personales es esencial. Los Testigos de Jehová basan su rechazo a las transfusiones en interpretaciones bíblicas. De las mismas, se sigue que ellos interpretan que recibir una transfusión sanguínea los vuelve «impuros» a los ojos de su Dios.  

  • Afectación irreversible de su Dignidad Humana: 

En consecuencia, para un Testigo de Jehová, recibir una transfusión sin su autorización, junto con las implicancias para su fe (incluyendo la pérdida de la eterna salvación de su alma), significa afectar su dignidad de una manera definitiva, causando un daño potencialmente irreversible a su condición humana.   

El corolario a vincular proclama que la diversidad religiosa y cultural debe ser siempre considerada en la atención médica y los profesionales deben evitar imponer sus propias creencias sobre aquellas del paciente. 

III. LOS FUNDAMENTOS JURÍDICOS DEL PROBLEMA. 

LA INSOSLAYABLE NECESIDAD DE UNA MUY PRECISA CONFLUENCIA ÉTICO-JURÍDICA. 

El alcance jurídico del tema planteado merece ser abordado a la luz de las disposiciones de nuestro ordenamiento jurídico vigente que, en mayor o menor grado, refieren al tema planteado. En particular el artículo 44 de la Constitución y las Leyes Nros. 18.335, 18.473 y 19.286. 

Todas estas disposiciones afirman y/o coadyuvan (brindando un marco de derecho positivo) a favor del reconocimiento de la autodeterminación del individuo sobre su salud, su integridad física y su vida. Obedecen a una concepción humanista y personalista, consagrando la libertad del paciente de optar por admitir o rechazar el tratamiento terapéutico sobre el cual ha sido en forma previa, debidamente informado.  

En efecto, el inciso primero del artículo 1º de la Ley Nº 18.473, consagra el derecho del paciente de decidir sobre la aplicación, o no aplicación de los tratamientos y/o procedimientos médicos indicados. Y ese derecho, entendemos, es aplicable a todos los casos asistenciales corrientes sin importar si la enfermedad se encuentra en estado terminal, sea o no incurable o irreversible.  

La citada disposición expresa: “Toda persona mayor de edad y psíquicamente apta, en forma voluntaria, consciente y libre, tiene derecho a oponerse a la aplicación de tratamientos y procedimientos médicos salvo que con ello afecte o pueda afectar la salud de terceros”. En ese mismo sentido también se posiciona el inciso segundo del artículo 11 y el artículo 24 de la Ley Nº 18.335. El primero en cuanto señala (en sede de consentimiento informado), que: “El paciente tiene derecho a negarse a recibir atención médica y a que se le expliquen las consecuencias de la negativa para su salud”(*).[1]Y el segundo, en cuanto dispone que: “El paciente o en su caso quien lo representa es responsable de las consecuencias de sus acciones si rehúsa algún procedimiento de carácter diagnóstico o terapéutico, así como si no sigue las directivas médicas”. Por su parte, el Código de Ética Médica en su artículo 49, también se pronuncia en el mismo sentido: “El médico debe respetar la voluntad válida de un paciente que libremente ha decidido rechazar los tratamientos que se le indiquen, luego de un adecuado proceso de consentimiento informado”.  

El marco normativo señalado permite concluir inequívocamente que debe respetarse la expresión autonómica, incluso en aquellos casos donde el paciente rechaza la transfusión de sanguínea. 

    IV.EL PROBLEMA ESPECÍFICO DE LA VOLUNTAD ANTICIPADA.

El instituto de consentimiento informado (y su especie, la VA), constituye un elemento esencial de la lex artis ad hoc, como condición necesaria de la licitud de la actividad médico-quirúrgica. De ahí su relación con la responsabilidad profesional del médico.  

La voluntad anticipada representa una modalidad particular del consentimiento informado, caracterizada por el aspecto temporal de la decisión. Esto es, no se realiza en el momento en qué se propone el acto médico, sino con cierta antelación a la ocurrencia de este último.  

La voluntad anticipada (y sus presupuestos legales) se encuentra referida (inicialmente) en el inciso segundo del artículo 1º de la Ley Nº 18.473. Como dijimos, a diferencia de lo que ocurre en los casos asistenciales comunes en los que el paciente, habiendo sido suficientemente informado (**), [2]está en condiciones de manifestar su voluntad libre, capaz y consciente al momento en el que se le propone el acto médico, en la voluntad anticipada la misma se expresa con antelación a que se realice la propuesta  terapéutica. 

Se evitaría así la eventualidad de que el paciente, al momento de tener que decidir, no se encontrara en condiciones de lucidez suficiente para expresar su consentimiento de forma válida. 

La particularidad del aspecto temporal en que ocurre este último y la imposibilidad de que en esa instancia el paciente pueda expresar válidamente su voluntad impone, en todos los casos, la exigencia de presupuestos legales adicionales para su configuración: diagnóstico de patología terminal, incurable e irreversible certificada por dos médicos y exigencia de un representante mayor de edad que vele por su cumplimiento (entre otros requisitos de forma).  

Si dichos presupuestos no se hallan debidamente configurados, no procede dar curso a la Voluntad Anticipada.  

V. LOS PROTOCOLOS DE REFERENCIA. 

EXISTIENDO EXCELENTES PROTOCOLOS, NOS LIMITAREMOS A SEÑALAR UNO DE ELLOS. 

  1. PROTOCOLO DEL ROYAL COLLEGUE OF SURGEONS: «CUIDADO DEL PACIENTE QUE RECHAZA TRANSFUSIÓN»6

Lo recomendamos especialmente por constituir un extenso, preciso y detallado documento de 14 páginas en idioma inglés, dividido en varias secciones, con capítulos de acuerdo a la etapa terapéutica (pre, intra y postoperatorio), precedida de los fundamentos de las posturas de los Testigos de Jehová y las correspondientes consideraciones éticas.  

Siendo poco aconsejable por su inevitable extensión, insertar aquí un resumen del mismo, remitimos al lector interesado a la referencia bibliográfica correspondiente6. 

A nivel nacional, recomendamos la adecuación de la pauta específica del Hospital de Clínicas, refrendada por su Sala de Abogados y la Cátedra de Emergencia del mencionado Centro Universitario4. 

VI. LAS RECOMENDACIONES A LAS INSTITUCIONES. 

LA NECESIDAD DE ESTABLECER UN SÓLIDO Y SISTEMATIZADO MARCO DE REFERENCIA. 

Admitiendo que un adecuado enfoque de estos casos nos permitirá potenciar los logros de nuestro sistema sanitario, a continuación transcribimos las recomendaciones generales para el enfrentamiento del paciente que rechaza la transfusión sanguínea7. 

  1. Las autoridades sanitarias competentes, en cumplimiento de las disposiciones legislativas ya establecidas, están obligadas a garantizar a los cristianos Testigos de Jehová el ejercicio de sus derechos.  
  2. Las administraciones sanitarias correspondientes deberán asumir la elaboración de pautas específicas de actuación al respecto.  
  3. Es preciso garantizar que en cada centro asistencial exista un protocolo de acogida, específico para estos pacientes, que contemple las diversas alternativas técnicas de tratamiento, así como los aspectos éticos y jurídicos implicados en la cuestión y el nivel de compromiso al que se puede llegar.  
  4. Deberá elaborarse un modelo específico de consentimiento informado que contemple las diversas alternativas de los posibles tratamientos. 
  5. El rechazo al tratamiento deberá constar por escrito, como exige la ley y la firma del consentimiento informado deberá realizarse de manera que garantice tanto la completa comprensión del paciente sobre los riesgos que el rechazo de la transfusión comporte, como la autonomía de la decisión de la persona expresada sin coacciones externas de ningún tipo.  
  6. Como la ley prevé con carácter general para los casos en que el paciente no pueda manifestar directamente la propia voluntad, quienes deseen que sean respetadas sus decisiones de rechazo a la transfusión de sangre y hemoderivados deben otorgar un documento de VA o instrucciones previas siguiendo los requisitos legales previstos. En las situaciones de urgencia vital y de imposibilidad del paciente para manifestar su voluntad, no serán vinculantes para los médicos las manifestaciones verbales de la familia o allegados si no van acompañadas del citado documento.  
  7. No se aceptará el consentimiento subrogado en el caso de menores de edad cuando el rechazo del tratamiento médico unánimemente indicado suponga riesgo grave para la salud o la vida del menor. Estas situaciones, cuando se produzcan, deberán ponerse en conocimiento de la autoridad competente. 
  8. En el desarrollo de las políticas públicas destinadas a procurar medidas de tratamiento alternativas a las indicadas, las autoridades sanitarias deberán hacer una ponderación entre los principios de justicia, solidaridad e igualdad, y la autonomía individual de quien rechaza un tratamiento estándar e indicado a la vez que solicita otro, puesto que estas intervenciones extraordinarias pudieran generar un incremento del gasto público que, en un contexto de limitación presupuestaria, podrían afectar a otras prestaciones. 

VII. SÍNTESIS DE LA RESPUESTA INSTITUCIONAL A LA DEBIDA EXPRESIÓN DE VOLUNTAD ANTICIPADA SOBRE RECHAZO DEL TRATAMIENTO PROPUESTO POR EL EQUIPO MÉDICO

  1. El camino a seguir debe estar dado por el reconocimiento del derecho a la autodeterminación del individuo a elegir sobre su salud.  
  2. Tal derecho (y sus excepciones) ha sido plenamente recogido por nuestro ordenamiento jurídico vigente.  
  3. Ordenamiento que proporciona las herramientas necesarias para que las instituciones y sus profesionales médicos se desempeñen en el marco ético adecuado, dentro de los límites jurídicamente exigibles, permitiendo alcanzar una plena vigencia de los derechos del paciente y, dentro de ellos, en particular, el del debido respeto de su autonomía. 

       VII.     REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 

  1. Carlos Tena Tamayo, Jorge M. Sánchez González: La transfusión sanguínea y los derechos del paciente. Revista CONAMED, ISSN-e, 1405-6704, Vol. 10, Nº 2 (Abril-Junio), 2005, pág. 20-26. 
  2. Mario Morlans et al: El rechazo de las transfusiones de sangre y hemoderivados: criterios éticos, deontológicos y médico-legales. Revista Española de Medicina Legal. Vol. 41, Nº1, páginas 1926 (Enero-Marzo 2015) 
  3. Cristóbal Ignacio Espinosa Díaz et al: Transfusión sanguínea en la práctica clínica e implicancias médico-legales. Disponible en: https://www.redalic.org.articulo.oa?jd=55964142021.
  4. Nicolás A. Cendoya et al: Documento: informe de Sala de Abogados del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” de la Universidad de la República de 31 de julio de 2007: “Relevancia del consentimiento del paciente y situaciones en que éste no acepta el procedimiento terapéutico propuesto en centros asistenciales públicos.” 
  5. Hugo Rodríguez: “Medicina Legal. Derecho Médico”, FEMUR, 2ª Edición, Montevideo, año 2020, pág. 152. 
  6. Royal Collegue of Surgeons: Caring for patients who refuse blood. A guide to good practice for the surgical management of Jehovah’s Witnesses and other patients who decline transfusión. Disponible en: www.rceng.ac.uk/standardsandguidance
  7. G. Marco Guerrero: Enfrentamiento médico legal del paciente Testigo de Jehová. Revista Médica Clínica Las Condes. Vol. 22. Núm. 3. Tema central: Emergencias vitales en la práctica clínica. Páginas 397-403 (Mayo 2011). DOI: 10.1016/S0716-8640(11)70440-0 

[1] (*): Salvo que: “…mediaren razones de urgencia o emergencia, o de notoria fuerza mayor que imposibiliten el acuerdo requerido, o cuando las circunstancias no permitan demora por existir riesgo grave para la salud del paciente, o cuando se esté frente a patologías que impliquen riesgo cierto para la sociedad que integra…”.

[2] (**): La Ley Nº 18.335 habla de información adecuada, suficiente y continua. Indica el Prof. Hugo Rodríguez5 que: 

“El médico debe informarle al paciente todo aquello que pueda influir en la decisión de este. Lo que incluye diagnóstico, pronóstico, finalidad del tratamiento propuesto, y alternativas terapéuticas, con sus respectivos riesgos y beneficios esperados.”.

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